La métropole – santé en faisceaux Convergence d’acteurs et métropolisation dans l’Orléanais

La collection « Les cahiers POPSU » des éditions Autrement

Cet ouvrage consacré à la métropole orléanaise est l’un des 23 opuscules liés à la collection « Les cahiers POPSU » des éditions Autrement. Cette dernière étudie également 15 métropoles métropolitaines (Aix-Marseille-Provence, Bordeaux, Brest, Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Lille, Lyon, Montpellier, Nantes, Orléans, Rouen, Strasbourg, Toulouse avec deux cahiers concernant la France) qui sont toutes des intercommunalités, à l’exception notable de Lyon qui est devenue une collectivité à part entière. Cette collection rassemble les connaissances produites au fil des travaux de recherche-action menés par la Plateforme d’Observation des Projets et Stratégies Urbaines (POPSU) d’une durée de 4 ans (2018-2022) entre l’État et 15 métropoles s’étant adressé à ces dernières ainsi qu’à 36 petites villes françaises ; ce programme a permis de créer des liens et de produire des connaissances sur les relations entre grandes villes (métropoles) et ruralités, sous la responsabilité scientifique de Marie-Christine Jaillet, directrice de recherche au CNRS à l’université de Toulouse-Jean-Jaurès (Lisst-CIEU) et présidente du conseil de développement de Toulouse Métropole. Cette collection intitulée « Les cahiers POPSU » a été créée pour assurer la diffusion de ces travaux dans les milieux de la recherche et auprès des élus, des professionnels des territoires, ainsi que du grand public. Ces travaux ont été menés, dans chacune des métropoles partenaires, par un consortium de chercheurs, d’élus, de praticiens et de tiers parties prenantes, qui réalisent ensemble des recherches permettant d’éclairer les politiques publiques et les évolutions des métropoles. Il s’agit en particulier d’interroger les interdépendances entre celles-ci et d’autres territoires et d’étudier la manière dont elles engagent les transitions écologiques, sociales et démocratiques.

Concernant les quatre auteurs de l’ouvrage étudiant la métropole orléanaise sous l’angle de la santé, il s’agit de Pierre Allorant, Sylvain Dournel, Nathalie Dubost et Fouad Eddazi. Le premier auteur, Pierre Allorant, est professeur d’histoire du droit et des institutions, doyen de l’UFR de droit, économie et gestion de l’université d’Orléans, membre du centre de recherche juridique Pothier et responsable scientifique de la plateforme orléanaise du programme POPSU Métropoles ; En parallèle, il est président du Ceser Centre-Val de Loire, après en avoir été vice-président délégué à la santé, à la solidarité et à l’aménagement du territoire régional ; Ses travaux portent sur la décentralisation et la déconcentration administrative, sur les relations entre le corps préfectoral et les élus municipaux, départementaux et régionaux, ainsi que sur la gouvernance de l’offre de soins. Il est coauteur du cahier POPSU La Métropole par la santé ? Coopération dans les territoires de l’Orléanais (Autrement, 2021) et codirecteur de l’ouvrage Intercommunalité et santé : un nouvel acteur de la santé publique ? (Mare & Martin, 2023). Le deuxième auteur, Sylvain Dournel, est docteur en géographie et aménagement/ urbanisme ; Ingénieur de recherche contractuel au Centre d’études pour le développement des territoires et l’environnement (laboratoire Cedete) à l’université d’Orléans, il est responsable de l’animation et de la valorisation des travaux de la plateforme orléanaise du programme POPSU Métropoles ; Ses recherches sont principalement axées sur l’intégration des problématiques environnementales dans les champs de l’aménagement et de l’urbanisme, parmi les territoires urbains et péri-urbains ; Il aborde les liens entre santé et territoires par le prisme de la qualité de vie et de la gouvernance locale ; Sylvain Dournel est coauteur du cahier POPSU La Métropole par la santé ? Coopération dans les territoires de l’Orléanais (Autrement, 2021) et codirecteur de l’ouvrage Intercommunalité et santé : un nouvel acteur de la santé publique ? (Mare & Martin, 2023). La troisième auteure, Nathalie Dubost, est professeure agrégée des universités en sciences de gestion et membre du laboratoire Vallorem ; Ses thèmes de recherche portent sur les services aux personnes vulnérables et sur la gouvernance de l’offre de soins ; Au-delà du plan académique, elle exerce des fonctions d’élue dans des associations gestionnaires du secteur médico-social. Enfin, le quatrième et dernier auteur, Fouad Eddazi, est maître de conférences en droit public et membre du centre de recherche juridique Pothier à l’université d’Orléans ; Ses recherches portent notamment sur les pouvoirs locaux et les politiques publiques locales, dont l’urbanisme et la santé ; Au sein de la plateforme orléanaise du programme POPSU Métropoles, il coordonne l’axe « Gouvernance et santé » ; Il est coauteur du cahier POPSU La Métropole par la santé ? Coopération dans les territoires de l’Orléanais (Autrement, 2021) et codirecteur de l’ouvrage Intercommunalité et santé : un nouvel acteur de la santé publique ? (Mare & Martin, 2023).

Outre le sommaire (p. 5), l’ouvrage comporte 4 articles (p. 9-98) assorti à la fin du livre d’une note méthodologique, d’une bibliographie (p. 109-111), d’une brève biographie des quatre auteurs (p. 113-115) et, enfin, d’une courte présentation de la collection « Les cahiers POPSU » (p. 117), sans oublier l’existence de 9 cartes (p. 8, 11, 13-14, 15, 27, 47, 53, 54, 79 et 94-95), 3 tableaux (p. 81, 102-103, 104-105) et une figure (p. 67). À noter qu’il n’y a pas de conclusion dans ce cahier mais que les 4 communications sont ponctuées à la fin par des notes infrapaginales (p. 17, 43, 84-88 et 98). Enfin, il convient de mentionner que, seule, la plateforme orléanaise a choisi la question de la santé afin de répondre au sous-équipement notoire du territoire orléanais en matière de santé caractérisé par un déficit de médecins, généralistes et spécialistes, qui questionne la qualité de l’offre de soins à disposition des habitants du Loiret.

Mythe métropolitain et politique de santé

De 8 pages, ce premier article (p. 9-17) « Mythe métropolitain et politique de santé », rédigé par Pierre Allorant, est le plus court des quatre contributions issues du livre. À l’aide de trois cartes (p. 11, 13 et 14-15) et les principaux indicateurs d’Orléans Métropole (p. 14), l’auteur fait le constat que la métropole orléanaise est très sous-dotée en matière d’offre de soins au point d’être « avec une densité médicale de 350 médecins pour 100 000 habitants, qui est la plus basse de la France métropolitaine » (p.12). Néanmoins, les textes juridiques de 2017 créant les métropoles de 250 000 habitants n’ont pas d’obligations d’offres de soins minimaux. Afin de donner une qualité de soins digne de son statut de métropole, Orléans Métropole n’a pas eu d’autre choix que d’adopter la stratégie du réseau. Bien que cette dernière ait conduit à des résultats très mitigés pour l’instant. Mais, paradoxalement, bien que la métropole orléanaise ait créé d’autres réseaux, des concurrents se sont mis en place contribuant au développement de la démographie des professionnels de santé. Comme l’écrit en conclusion Pierre Allorant, « d’initiatrice à bénéficiaire des politiques de santé, la métropole orléanaise semble en position de conserver et même d’accroître son pouvoir symbolique ».

La métropole initiatrice d’un réseau en faveur de la santé

Avec ses 24 pages et d’une carte (Carte 4-les influences d’Orléans sur les intercommunalités environnantes, p. 27), la deuxième contribution (p. 19-43), intitulée « La métropole initiatrice d’un réseau en faveur de la santé » et écrit par Sylvain Dournel, s’intéresse aux succès et aux échecs d’Orléans Métropole en matière d’offres de soins. Orléans Métropole a progressivement bâti un réseau d’acteurs susceptibles d’améliorer l’offre de soins, avec des succès indéniables. Cependant, d’après Sylvain Dournel « […] son effort a finalement produit des résultats mitigés, notamment imputables à son échec politique à se forger un rôle plus contraignants à l’égard des communes » (p. 19). L’initiative métropolitaine a été menée de manière graduelle : si l’ambition du réseau était une constante, la nature de celui-ci a évolué. Face à l’insuffisance de la démographie médicale pour répondre aux besoins de la population, il convenait d’attirer des praticiens. Dans cet optique, Orléans Métropole a eu recours à deux leviers : le marketing urbain et les politiques d’attractivité territoriale qui ont donné ensuite le développement d’un pouvoir d’expertise, source d’influence interterritorial ainsi que la recherche d’une capacité politique.

Alors que tout semblait en place pour permettre à Orléans Métropole de devenir un acteur-clé en matière de santé, sa montée en puissance a été brutalement entravée par l’insuffisance de moyens (la récupération des données pour faire la cartographie des praticiens et des usagers de la santé sur la métropole produites par l’ORS, analysées par l’ARS, s’est révélée incomplète et donc obsolète) et l’effacement de son incarnation politique (la suppression de la fonction de vice-présidence de la santé en novembre 2021 dans l’organigramme de la métropole orléanaise). Dans sa conclusion, Sylvain Dournel peut donc écrire que l’objectif de « fédérer les communes et dépasser les logiques de rivalité a échoué mais la mobilisation de réseaux exogènes a miraculeusement remis en selle la compétence santé de la métropole orléanaise ».

La métropole bénéficiaire de réseaux concurrents

Longue de 43 pages, composée de 4 cartes (p. 47, 53, 54 et 79) avec pour ajout une figure (p. 67) et un tableau (p. 81), la troisième contribution (p. 45-88) est la plus conséquente de tout l’ouvrage et est à l’actif de Nathalie Dubost avec pour intitulé « La métropole bénéficiaire de réseaux concurrents ». Devant le retard de l’État à satisfaire ses obligations en matière de santé, nombreuses sont les organisations et institutions qui se sont saisies de la question, parallèlement à Orléans Métropole. Les effets de la politique sanitaire nationale ont conduit à une multiplication d’initiatives territoriales en matière de santé. En outre, le retrait de la métropole dans sa volonté de coordonner l’action publique a aggravé la complexité de la situation, renforçant l’interrogation sur l’articulation pertinente entre les collectivités des actions en faveur de l’offre de soins. Mais un tel vivier d’initiatives territoriales pourrait paradoxalement réinstaller la métropole d’Orléans dans le réseau des « villes qui comptent » à l’échelle nationale, à condition de trouver un mode de mise en cohérence et de répartition des bénéfices tirés du renforcement du potentiel de formation des personnels de santé.

Comme l’écrit Nathalie Dubost « Depuis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé français, les professionnels ont la possibilité de se regrouper en Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) pour agir en faveur de l’offre de soins. Ceux de la région Centre-Val de Loire se sont immédiatement saisis de ce mode d’exercice coordonné, tablant sur un projet de 32 CPTS pour surmonter les difficultés de la démographie médicales. À ce jour, 95 % de la population régionale est couverte par une CPTS, ce qui est inédit » (p. 46) en France. Pour le Loiret, nous trouvons 8 CPTS dont la carte 5 démontre l’impossible recoupement rapportées à la carte intercommunale. Parallèlement à ces efforts hétérogènes des professionnels de santé, la société civile organisée forme un puissant levier d’action en faveur de l’offre de soins (conseil de développement d’Orléans-Métropole, fédération d’associations de patients regroupées dans France Assos Centre-Val de Loire et, enfin, le Ceser soit le Conseil économique social et environnemental régional Centre-Val de Loire). Outre la société civile organisée, nous trouvons le mille-feuille administratif local (la communauté de commune avec la Maison de Santé Pluridisciplinaire soit la MSP ; le département avec la Protection Maternelle et Infantile soit la PMI ; la région avec la GIP soit le Groupement d’Intérêt Public ; puis, enfin la ville d’Orléans avec la création d’une antenne de la faculté européenne de médecine de Zagreb (Croatie) pour la formation d’une promotion de 50 étudiants français ainsi que la création de l’association Loire & Orléans en Santé en juin 2022 ayant pour objectif de soutenir le développement des formations en santé (médecins et infirmiers) et de favoriser l’implantation des personnels médicaux sur le territoire de l’Orléanais.

En un temps record, la mobilisation des acteurs locaux a réussi à arracher à l’État une décision « historique », suivie d’une mise en œuvre expresse, dans un contexte post-Covid 19 de crise du système hospitalier et de prise de conscience tardive de l’ampleur et de la gravité des déserts médicaux. des domaines publics (hôpitaux, enseignement supérieur et recherche). Ce « village Potemkine » ligérien a vu sa façade voler en éclats, d’abord sous la pression d’une exaspération de la population devant le délitement du système hospitalier public, puis par l’épuisement des professionnels du soin dans leur lutte contre la pandémie de Covid-19. La mise en retrait de la métropole a laissé émerger le couple traditionnel maire de la commune/préfet, moteur depuis le axe siècle en matière d’hygiène, de police sanitaire et de gestion hospitalière. Le besoin de protection et la nécessité de mettre en œuvre des réglementations contraignantes ont bénéficié aux deux collectivités, pourtant promises à la marginalisation au profit de la métropole et de la région lors des débats sur la loi du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République (loi NOTRe). Ce retour en grâce n’est en rien un retour au statu quo ante : à la suite d’une pétition citoyenne inédite, le Ceser Centre-Val de Loire a rejeté à l’unanimité le plan régional de soins présenté par l’ARS en avril 2018, bientôt suivi par le conseil régional. Ce premier choc, relayé par la presse régionale, a conduit à préconiser la création d’un centre de formation hospitalo-universitaire à Orléans comme levier indispensable pour sortir de la pénurie et remplacer les départs à la retraite. L’urgence a motivé la décision du président du conseil régional de provoquer, à la faculté de médecine de Tours, une assemblée plénière commune le 26 novembre 2019. Après la pandémie de Covid-19, la situation devenait de plus en plus intenable au point de déclencher un appel lancé par les signataires de la lettre ouverte sur la situation du pire désert médical régional de France le 19 janvier 2022, la rencontre de Matignon, le 22 février 2022, a permis de matérialiser l’« union sacrée » régionale avec la présence de 21 parlementaires sur 27, les 6 présidents de conseil départemental, le maire-président LR de la métropole d’Orléans et son prédécesseur socialiste ainsi que les présidents de l’exécutif régional et du Ceser. Cette mobilisation exceptionnelle a débouché sur la décision « irrémédiable » du premier ministre Jean Castex de créer un deuxième pôle régional de formation médicale à Orléans et de transformer le CHR en CHU en montant progressivement les cycles d’une faculté de plein exercice sur le campus d’Orléans. Ainsi donc, avec la création du CHU en 2022 mettait un terme à une exception nationale en faisant d’Orléans la seule métropole administrative et capitale de région à être dépourvue d’un CHU.

Vers la métropole-santé hospitalière

Courte de 7 pages mais illustrée d’une carte (carte 9-le grand chelem hospitalo-universitaire orléanais, p. 94-95), la quatrième et dernière contribution (p. 91-98), intitulée « Vers la métropole-santé hospitalière », écrit par Fouad Eddazi, met en valeur la stratégie de la métropole orléanaise en matière d’offres de soins. En effet, cette dernière a évolué en 3 temps : action en solo, retrait puis reprise en main. Comme le constate Fouad Eddazi, dans un premier temps, Orléans Métropole a d’abord tenté à agir seule par l’extension de ses compétences, de ses outils de coordination des initiatives communales ; « puis elle s’est mise en retrait, laissant en apparence sur le devant de la scène la région » (p. 91) Centre-Val de Loire, le couple maire (d’Orléans)/préfet, et même les départements, sauvés par leur socle social et de solidarité, à tous les âges de la vie ; enfin, la métropole a repris la main en faveur de la nouvelle donne opérée par les décisions structurantes de l’État en matière hospitalière et universitaire, avec la création de la faculté de médecine d’Orléans, complémentaire en offre de formations de celle de Tours, en 2022.

Note méthodologique

En 5 pages (p. 101-106), la note méthodologique montre comment les quatre auteurs ont travaillé. Ce cahier émane des travaux de la plateforme orléanaise du programme national POPSU Métropoles (2019-2023) dont le thème général, les rapports entre la métropole et ses voisins, est localement saisi par le prisme de la santé. Sont ici présentés les principaux résultats de l’axe scientifique « gouvernance », qui s’est employé à analyser les politiques territoriales en faveur de l’accès aux soins, à l’échelle d’Orléans Métropole et des communautés de communes inscrites dans son aire d’influence.

L’étude s’appuie sur deux séries d’entretiens semi-directifs menés auprès de responsables politiques locaux, de techniciens de l’aménagement et du développement des territoires, de professionnels de santé et de responsables associatifs engagés dans le secteur. Au total, 24 entretiens ont été réalisés auprès de 31 personnes (Tableaux 2 et 3), animés quasi systématiquement par un binôme de chercheurs, avec enregistrement et transcription à l’appui. De plus, cette étude mobilise en complément les données d’organismes ressources (ARS, Topos, Ceser, Insee, Orléans Métropole, communautés de communes, etc.), ainsi que des enseignements tirés de la presse locale et régionale et des médias publics.

La santé en faisceaux ou l’exemple d’Orléans Métropole : solution à développer ?

En l’absence de conclusion, les quatre auteurs ne cherchent pas à faire œuvre de prosélytisme mais seulement à expliquer l’exemple que la métropole orléanaise a mis en place au fur et à mesure de ces dernières années avec ses succès et ses échecs, face au désert médical du Loiret. En effet, les quatre contributions montrent bien comment le Loiret est un désert médical contre toute attente, qu’Orléans Métropole fut initiatrice de tout un réseau en faveur d’une plus grande offre de soins, puis comment elle a été bénéficiaire paradoxalement d’autres réseaux concurrents pour ensuite jouer un rôle décisif dans la création d’un CHU orléanais. Le Loiret a considérablement réduit son retard mais ne l’a pas encore comblé complètement mais la puissance symbolique d’Orléans Métropole s’est accrue considérablement.

Grâce à l’existence de cette collection des éditions Autrement, « Les cahiers POPSU » ont l’énorme mérite d’exister et de présenter dans un format de poche de 120 pages une expérience recherche-action menée sur le moyen terme (4 ans) en compagnie d’un consortium d’acteurs (universitaires, élus, praticiens et d’entités administratives et destinés à être diffusés auprès d’un large public ! Ces initiatives éditoriales devraient être multipliées prouvant ainsi au grand public l’utilité et la grande qualité des travaux de nos universitaires au service de la société et du plus grand nombre.